01/03/2013
Obesidad, la epidemia
Sofía Charvel Orozco, Martín Lajous Loaeza y Mauricio Hernández Ávila ( Ver todos sus artículos)
Se estima que hay 500 millones de personas que sufren obesidad en el mundo y que cada año fallecen prematuramente —por esta causa o a consecuencia del sobrepeso— cerca de 2.5 millones de adultos.1 El aumento pronunciado de peso corporal en casi todas las sociedades del mundo ha detonado una creciente preocupación entre los involucrados en la salud pública. La obesidad tiene importantes repercusiones negativas en las personas y en los sistemas de salud. Es también causa de sufrimiento: se asocia a estigma y discriminación, a pérdida de salud y calidad de vida, a enfermedades graves y muerte prematura.
A pesar de que se le identificó como un problema de salud pública emergente a principios de los años setenta, no se han adoptado las medidas de prevención necesarias. Los individuos con obesidad son percibidos a menudo como personas responsables de su propia condición y con poca fuerza de voluntad. Esta percepción, sin embargo, ha venido cambiando, y cada vez se reconoce con mayor frecuencia que las personas pueden tener un control casi nulo sobre los determinantes sociales que favorecen el desarrollo de la obesidad, y que para lograr el control de ésta es necesario intervenir sobre el medio social y comercial a fin de propiciar que las personas puedan adoptar comportamientos saludables y elegir mejores alimentos.
Como causa más inmediata, la obesidad se atribuye al desbalance que resulta de una ingesta de energía mayor a la que se consume: un exceso de energía que se transforma en grasa. A dicha ecuación la acompaña, por lo general, una solución simplista: que los individuos se controlen a sí mismos y mantengan un balance energético que resulte en un peso saludable. La evidencia actual indica, sin embargo, que la obesidad no es sólo resultado de una responsabilidad individual. Entre las causas de esa epidemia convergen factores sociales, económicos, culturales y de infraestructura, que interactúan entre sí y han provocado cambios sustanciales en el estilo de vida. El precio de los alimentos ha disminuido significativamente y las dietas tradicionales han sido reemplazadas por otras basadas en alimentos industrializados.
En México ha disminuido de manera importante el consumo de frutas y verduras, y se ha incrementado en forma señalada el consumo de refrescos y bebidas azucaradas. El país es el segundo consumidor de refrescos del mundo, con un estimado de 152 litros al año por persona.2Por lo demás, hemos alejado de nuestras vidas la actividad física regular, con cambios en el tipo de trabajos que realizamos, y diseñado espacios construidos que impiden o dificultan el movimiento físico individual. La presencia de estas causas subyacentes en el aumento dramático de peso entre la población significa que el restablecimiento del equilibrio exige intervenciones en diversos ámbitos. En su expresión poblacional, el control de la obesidad requiere de una respuesta integral, con liderazgo gubernamental del más alto nivel y con acciones colectivas y de políticas públicas que faciliten a los individuos y grupos sociales mantener un peso saludable a lo largo de la vida.
¿Qué es la obesidad?
La obesidad es definida como un aumento por encima de los límites deseables de la cantidad de tejido adiposo en el cuerpo humano. El indicador más utilizado para hacer comparativos poblacionales —y establecer las recomendaciones del caso— es el índice de masa corporal (IMC). El IMC es una medida del peso ajustada por la talla: se calcula dividiendo el peso en kilogramos entre la talla en metros al cuadrado. El rango establecido como ideal es 21 a 22 kg/m2 y se considera como normal de 18.5 a 24.9 kg/m2. La obesidad se define con valores superiores a 30 kg/m2 y el sobrepeso con valores de 25 a 29.99 kg/m2. Estos son los puntos de corte que se han definido con base en la evidencia médica, la cual documenta que los riesgos asociados al peso excesivo son mayores a partir de los 25 kg/m2, y se incrementan aún más a partir de los 30 kg/m2.
Las cifras
En años recientes se ha observado en México un aumento sostenido en el número de personas que padecen sobrepeso y obesidad. Aunque en diferentes magnitudes este aumento se ha registrado en todos los grupos socioeconómicos, en todas las edades, en ambos sexos y en todas las regiones del país. Las cifras de sobrepeso y obesidad para 2012 entre los mexicanos pueden resumirse de la siguiente manera:3 se encuentran en ese rango 71.3% (48.6 millones) de los adultos, 35% (6.3 millones) de los adolescentes y 34.4% (5.7 millones) de menores de entre 5 y 11 años. Para todos estos grupos la tendencia entre 1988 y 2012 ha sido incremental, aunque en el último sexenio la velocidad de crecimiento de la epidemia se aligeró (ver gráfica 1).
Causas de la obesidad
El peso corporal es producto de un fenómeno dinámico que depende tanto de características individuales (constitución genética, aspectos metabólicos y conductas), como de condiciones ambientales, culturales y socioeconómicas que determinan los patrones de alimentación y actividad física de las personas.
El ser humano puede acumular grandes cantidades de grasa, posiblemente como resultado de una función adaptativa del genoma humano que fue clave para la supervivencia de la especie cuando los alimentos escaseaban y las sociedades primitivas sufrían periodos prolongados de ayuno. Sin embargo, en la actualidad hay mayor acceso a los alimentos y se hace más notoria la falta de un mecanismo autorregulador sobre la acumulación de grasa. Los genes que nos ayudaron a sobrevivir hambrunas prolongadas ahora condicionan la acumulación desmedida de grasa. Desde luego que no toda la población desarrolla obesidad en el contexto de la abundancia y esto habla también de que los factores genéticos pueden tener cierta participación. Sin embargo, no hay marcadores genéticos identificados que expliquen el aumento considerable a nivel global del sobrepeso y la obesidad, y esto resalta la importancia que poseen los factores ambientales y sociales en la génesis del problema.
Dicho aumento se ha acentuado en países que tuvieron una transición demográfica, epidemiológica y nutricional acelerada, como es el caso de México. Esta última, como se ha dicho, se caracteriza por la sustitución en corto tiempo de las dietas tradicionales, con bajos contenidos en grasa y altos en fibra, por dietas basadas en alimentos energéticamente densos, con poca fibra y con alto contenido de grasa e hidratos de carbono, como suelen ser los industrializados.
La mejora en la disponibilidad de alimentos y el aumento en su densidad energética, aparejadas con la industrialización y la urbanización registradas en México, coincidieron con el viraje hacia un mayor sedentarismo en el trabajo y las actividades recreativas. La falta de seguridad y de espacios de recreación en las ciudades son barreras para la actividad física. Esto afecta particularmente a los niños, quienes pasan largos periodos frente al televisor o los videojuegos. Hay estudios que sugieren que el riesgo de obesidad disminuye 10% por cada hora que los niños practican ejercicio moderado o intenso, y aumenta cerca de 12% por cada hora que ellos pasan frente al televisor.4 Lo anterior puede obedecer a una combinación de factores: la televisión no sólo desplaza a otras actividades con mayor gasto calórico, sino que los niños reciben por este medio gran número de mensajes que favorecen el consumo de alimentos con alta densidad energética —además de que, al ver televisión, consumen alimentos que aumentan la ingesta de calorías.
El efecto del entorno adverso puede ilustrarse con datos reportados por investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública5 sobre el ambiente escolar en México:
Los alumnos tienen hasta cinco oportunidades de comer en una jornada escolar.
La ingesta durante el horario escolar llega a constituir la mitad del requerimiento diario.
En las cooperativas escolares hay una alta disponibilidad de alimentos densamente energéticos.
Muchos escolares compran los alimentos en la escuela.
Cerca de 50% de las escuelas tiene acceso limitado al agua potable.
En las comidas preparadas en las escuelas hay poca oferta de frutas y verduras.
La mayor parte del recreo es dedicada a comprar y consumir alimentos, y no suele haber organización para promover actividades físicas.
La clase de educación física es sólo una vez a la semana y dura 39 minutos en promedio, aunque los niños hacen sólo nueve minutos de actividad física moderada o intensa.
La educación física tiene poco valor curricular y deja de ser obligatoria a nivel bachillerato.
Existen limitaciones de recursos humanos, espacios y materiales para la práctica de actividad física.
Investigadores del INSP han documentado que en México6 sólo 35% de las personas de entre 10 y 19 años son activas, y que cerca de 50% de los adolescentes pasan 14 horas semanales o más frente a la televisión (una cuarta parte de ellos pasa hasta tres horas diarias en promedio). Se sabe, también, que sólo 40% de la población practica algún tipo de actividad física, y que el sedentarismo es considerablemente más frecuente entre las mujeres.
Es difícil que los individuos puedan elegir dietas adecuadas en ese ambiente de alta disponibilidad y variedad de alimentos. Para eso se requiere de mucha información y los hábitos alimenticios están fuertemente influidos por aspectos culturales, étnicos, de religión y género, que se mantienen a través del control diferencial en el acceso, la distribución y el uso de los alimentos.
En los países de ingreso medio y alto, los individuos con menor nivel socioeconómico son los que más frecuentemente sufren de obesidad. Esta asociación inversa se documenta en multitud de estudios. En México se observa un fenómeno diferente: la obesidad es menor en las poblaciones con menos ingreso, por una diferencia mínima. Todos los niveles de ingreso tienen, al parecer, una alta proporción de obesidad.
La pobreza está ligada fuertemente tanto a la desnutrición como a la obesidad. El aumento en la disponibilidad de calorías baratas ha permitido conseguir los requerimientos calóricos diarios de ciertos sectores de la sociedad, pero ha resultado en un balance calórico positivo, con el consecuente aumento de peso corporal.
La seguridad alimentaria es una medida de la resistencia a la interrupción o falta de disponibilidad de alimentos básicos y un importante indicador de pobreza. Hay seguridad alimentaria cuando las personas tienen en todo momento acceso suficiente a los alimentos que les permiten satisfacer sus necesidades. En 2012, el 17.7% de los hogares mexicanos refirieron inseguridad alimentaria moderada, y 10.5% inseguridad alimentaria severa, esta última se define cuando un adulto o un niño no comió en todo un día. La inseguridad alimentaria tiene fuertes implicaciones en el bienestar social, en particular en niños menores de 5 años entre los que se asocia con desnutrición crónica.
En los países de ingreso medio y alto, los individuos con menor nivel socioeconómico son los que más frecuentemente sufren de obesidad. En contraste, en países en vías de desarrollo existe una relación directa entre nivel socioeconómico y obesidad, a mayor ingreso mayor obesidad. Lagráfica 2 demuestra que en México la obesidad es menor en las poblaciones con menor ingreso, aunque la diferencia con individuos de ingreso mayor es mínima. De igual forma, no existe una diferencia sustancial en los niveles de obesidad en hogares con inseguridad alimentaria y el promedio nacional; es decir, en México la pobreza y la obesidad coexisten
Las causas subyacentes de la obesidad han generado un ambiente “obesogénico” en el que hay pocas oportunidades de gastar calorías. Hemos señalado el acceso a alimentos procesados de bajo costo, hemos visto importantes aumentos en la frecuencia con que se consumen alimentos fuera del hogar, en la publicidad de alimentos para niños y en los precios de frutas y verduras. Hemos visto la disminución gradual de la actividad física, tanto en el ambiente laboral como en el recreativo. Este ambiente “obesogénico” es posiblemente mucho más pronunciado en sectores desprotegidos de la población, en los que cualquier ahorro en alimentos se traduce en la compra de abundantes calorías, de menor calidad, que incrementan el riesgo de obesidad.
En diversos estudios se ha observado que factores contextuales, como las características de las zonas donde viven las personas, están asociados con la obesidad. Existe nueva evidencia que apunta a que un mayor acceso a comercios que venden alimentos frescos pudiese alterar las prácticas alimenticias y disminuir los riesgos del sobrepeso. En países desarrollados se ha registrado la existencia de un gradiente socioeconómico en la distribución de estos comercios: a menor afluencia, menor número de comercios de este tipo. De igual forma, aunque aún limitada, existe evidencia de que en zonas urbanas las características del ambiente construido y la seguridad en las colonias afectan la cantidad de actividad física. No está claro que estas observaciones sean de relevancia en nuestro contexto, sin embargo, el nivel de urbanización del país y sus condiciones actuales hacen pensar que los factores contextuales explican en mayor medida el aumento de obesidad en México.
La lucha contra la obesidad debe, necesariamente, contemplar la relación que existe entre pobreza y obesidad. Las consecuencias de la obesidad y su tratamiento afectan de manera directa el bienestar de las familias, y éstas pueden ser mucho mayores en sectores desprotegidos. La pobreza, la desnutrición y la obesidad no son eventos aislados.
Muchos de los problemas de salud pública se han controlado al modificar el medio ambiente, por lo que resulta importante promover un viraje en las acciones para el control de la obesidad, más allá de la intervención médica o el asesoramiento individual. Sin embargo, el abordaje ambiental y social implica la puesta en marcha de políticas públicas de largo plazo, a menudo neutralizadas desde diferentes espacios de la sociedad y del mismo gobierno.
Cómo impacta a la salud
Durante muchos años la obesidad se consideró un problema estético. Sin embargo, a partir de los años setenta, esta percepción empezó a cambiar. La obesidad pasó a ser una preocupación médica: se le consideró una enfermedad emergente en sí misma, un factor de riesgo para el desarrollo de otras enfermedades crónicas, como la diabetes y los males cardiovasculares.
La obesidad disminuye la esperanza de vida. Un estudio reciente 7 documenta los riesgos asociados con ésta. Ahí se analizaron las historias de vida de casi 900 mil personas de diferentes países. Tomando como base a individuos que tenían un índice de masa corporal de entre 22.5 y 25.0 kg/m2, cada incremento de cinco unidades de masa corporal aumentó el riesgo de muerte en 30%. Las causas más frecuentes de deceso fueron la diabetes mellitus tipo dos, la insuficiencia renal y los infartos. El estudio documentó que las personas que aumentan de peso y tienen obesidad moderada (IMC 30-35) disminuyen su esperanza de vida en tres años, mientras que las que tienen obesidad grave (IMC 40-45) la ven acortada en un promedio de 10 años.
En la actualidad, enfermedades crónicas sumamente relacionadas con la obesidad (la enfermedad isquémica del corazón y la diabetes mellitus tipo dos) ocupan los dos primeros lugares como causa de mortalidad general en México. Se estima que la obesidad contribuye con 12.2% del total de muertes. Ésta y el sobrepeso se asocian con un incremento en el riesgo de desarrollar enfermedades del corazón, diabetes y ostreoartrosis. El riesgo de diabetes 8 aumenta de manera exponencial cuando se alcanzan valores superiores a los 25 kg/m2. Comparando con un índice normal (22 kg/m2), el riesgo de diabetes aumenta ocho veces para los sujetos que alcanzan valores superiores a 25 kg/m2, 10 a 40 veces para valores de más de 30 kg/m2 y más de 40 veces para valores superiores a 35 kg/m2.
La obesidad, igualmente, se asocia con mayor riesgo de padecer cáncer de esófago, páncreas, colon, mama (en la menopausia) y riñón. Además de las consecuencias directas y orgánicas de la obesidad, ésta se asocia con discriminación y pobre imagen corporal. Los niños con obesidad en el ambiente escolar se perciben a sí mismos como estudiantes flojos y poco exitosos, enfermos y desadaptados socialmente. Los estudios vinculan la obesidad con baja autoestima, especialmente entre niños y adolescentes, y con un incremento en la frecuencia de padecimientos como la depresión y la bulimia. El estigma social afecta con mayor frecuencia a las mujeres jóvenes.
El sobrepeso y la obesidad como problema económico
El sobrepeso y la obesidad, y los problemas de salud que ocasionan, tienen consecuencias económicas considerables en los sistemas de salud, lo mismo en costos directos (acciones preventivas, consultas, uso de servicios hospitalarios y medicamentos) que en indirectos (pérdida de productividad y muerte prematura).
Estudios realizados por la Secretaría de Salud indican que en México el costo directo estimado que representa la atención médica de las enfermedades atribuibles al sobrepeso y la obesidad se incrementó en 61% en el periodo comprendido entre 2000 y 2008, al pasar de 26 mil 283 millones de pesos a por lo menos 42 mil 246 millones. Estos estudios indican que en 2017 dicho gasto alcanzará los 77 mil 919 millones (en pesos de 2008). El costo estimado para las enfermedades asociadas con la epidemia de sobrepeso y obesidad representó, en 2008, 33.2% del gasto público federal en servicios de salud. El costo indirecto por la pérdida de productividad por muerte prematura a causa de la misma epidemia aumentó de nueve mil 146 millones de pesos en 2000 a 25 mil 099 millones en 2008 (valor presente). Esto implica un crecimiento promedio anual de 13.51%. El costo total del sobrepeso y la obesidad (suma del costo indirecto y directo) ha aumentado (en pesos de 2008) de 35 mil 429 millones de pesos en 2000 a un estimado de 67 mil 345 millones en 2008. Para 2017 el costo total ascendería a 150 mil 860 millones.
Conclusión
La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) ha reconocido el creciente impacto de las enfermedades crónicas, y en específico de la obesidad, en la competitividad y productividad de sus países miembros. Dentro de esos países México tiene el segundo lugar en obesidad y mantiene los últimos lugares en indicadores de desarrollo económico. Según la OCDE, las consecuencias de la obesidad a mediano y largo plazos en la planta productiva, y en particular en el mercado laboral, podrían ser un obstáculo importante en el desarrollo del país. En una publicación titulada “Obesidad y la economía de la prevención”, la OCDE ha analizado la efectividad de distintas estrategias para cambiar estilos de vida y reducir impactos. Es interesante que esta organización, que habitualmente no promueve la intervención gubernamental, recomiende la intervención del Estado a través de medidas fiscales.
Ante la epidemia, la Academia Nacional de Medicina y la UNAM 9 han publicado un documento con recomendaciones para orquestar una política de lucha contra la obesidad. Este esfuerzo convocó a distintos expertos y busca posicionar a esa enfermedad como un problema nacional ineludible y uno de los retos más importantes para el actual gobierno. El documento plantea estrategias para atajar la epidemia desde un punto de vista preventivo, con el Estado como actor principal. Las recomendaciones plantean el uso de herramientas regulatorias, legales y fiscales, e incluyen el establecimiento de una política de salud alimentaria que forme parte del Plan Nacional de Desarrollo y adquiera el nivel prioritario que amerita para lograr presupuesto y acciones multisectoriales. Llaman a considerar, también, la aplicación de impuestos al consumo de bebidas azucaradas y subsidios a alimentos saludables; a implementar un sistema de etiquetado frontal de alimentos, y a controlar la publicidad dirigida a los niños. Las recomendaciones más ambiciosas proponen reformas sustanciales a la Ley General de Salud y la Ley Federal del Trabajo.
La implicación más importante del documento es el reconocimiento de que es necesaria una estrategia integral, con un liderazgo gubernamental fuerte, que debe enfocarse a modificar el entorno en que vivimos. El reto es enorme pues significa cambios en patrones de comportamiento muy establecidos, que incluyen múltiples actores y distintas esferas. Sin embargo, el enfoque sobre el entorno y no sobre el individuo puede ser una estrategia para cambiar el rumbo de la población hacia comportamientos más saludables.
En la pasada administración se llevó a cabo el Acuerdo Nacional de Salud Alimentaria (ANSA) como una política pública basada en la mejor evidencia científica, los determinantes sociales de la obesidad y el establecimiento de metas de cumplimento. El acuerdo incluyó 10 objetivos que debían realizarse en forma intersecretarial e intersectorial. México es uno de los pocos países que cuenta con un acuerdo que engloba todas las acciones en una misma política. El ANSA detonó una importante serie de acciones en el sector salud. Sin embargo, en su expresión transectorial, resultó débil y la mayor parte de los puntos acordados no tuvieron el cumplimento establecido (una excepción importante fue el Programa de Acción en el Contexto Escolar que, entre otros cambios, generó los Lineamientos Generales para el Expendio o Distribución de Alimentos y Bebidas en los Establecimientos de Consumo Escolar de los Planteles de Educación Básica). Aunque lo firmaron diferentes dependencias gubernamentales y la propia industria alimentaria, al tratarse de un acuerdo voluntario, sin compromisos jurídicamente establecidos, su cumplimiento quedó a voluntad de las partes. El ANSA no sólo no formó parte del Plan Nacional de Desarrollo, tampoco contó con un mecanismo de evaluación, rendición de cuentas y verificación de cumplimiento.
La Cruzada contra el Hambre, emprendida por el actual gobierno, es una política pública, una cuestión de justicia social que unifica actores en una misma causa y provee a la administración importantes rendimientos políticos desde el corto plazo. La epidemia de obesidad infantil, de mayor magnitud en términos poblacionales, y con graves consecuencias económicas, sociales y de salud, no genera beneficios políticos de corto plazo y sí provoca enfrentamientos con grupos poderosos del sector privado y ocasiona fracturas en el interior del propio gobierno. ¿Cómo empatar las metas de control de la epidemia del Sector Salud con los objetivos de crecimiento y generación de empleos de la Secretaría de Economía? Esa es la paradoja nutricional que enfrenta el Estado mexicano.
Es claro que la nueva administración acertó al retomar la problemática del hambre como tema prioritario. Estamos aún a tiempo de preguntarnos si tendrá también la visión necesaria para enfrentar el costo político que implica, desde el corto plazo, el control de la obesidad. Si México enfrenta muertes por desnutrición y por obesidad, entonces el problema nutricional debe atacarse desde ambas trincheras. La pregunta es pertinente: ¿Protegerá el nuevo gobierno la salud de los mexicanos? ¿Le dará al ANSA la oportunidad de vincularse como eje transversal del Plan Nacional de Desarrollo para que pueda operar los programas sectoriales correspondientes?
Sofía Charvel Orozco. Profesora del Departamento Académico de Derecho del Instituto Tecnológico Autónomo de México.
Martín Lajous Loaeza. Investigador del Instituto Nacional de Salud Pública.
Mauricio Hernández Ávila. Investigador del Instituto Nacional de Salud Pública.
1 Organización Mundial de la Salud, 10 datos sobre la obesidad http://www.who.int/features/factfiles/obesity/es/index.html (consultado 28 de enero de 2013).
2 Gómez, A., “Cada año, 152 litros de refresco por mexicano”, La Prensa, junio, 2008 http://www.oem.com.mx/laprensa/notas/n752335.htm (consultado 28 de febrero).
3 Gutiérrez, J.P., J. Rivera Dommarco, T. Shamah Levy, S. Villalpando Hernández, A. Franco, L. Cuevas Nasu, M. Romero Martínez, M. Hernández Ávila, Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados Nacionales, Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, México, 2012.
4 Ebbeling, C.B., D.B. Pawlak, D.S., Ludwig Childhood obesity: public-health crisis, common sense cure, Lancet, 2002, 360, pp. 473–82.
5 González-Castell, D., T. González-Cossío, S. Barquera, J.A. Rivera, “Alimentos industrializados en la dieta de los preescolares mexicanos”, Salud Pública de México 49, 2007, pp. 345-356.
6 Hernández, B., S.L. Gortmaker, G.A. Colditz, K.E. Peterson, N.M. Laird, S. Parra-Cabrera, “Association of obesity with physical activity, television programs and other forms of video viewing among children in Mexico City”, Int J Obes Relat Metab Disord 23, 1999, pp. 845-54.
Jennings-Aburto, N., F. Nava, A. Bonvecchio, M.S. Safdie, I. González-Casanova, T. Gust, J. Rivera Dommarco, Physical activity during the school day in public primary schools in Mexico City (Abstract 2nd International Congress on Physical Activity and Public Health), 2007.
7 Prospective Studies Collaboration, Body-mass index and cause-specifi c mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies, Lancet 373, 2009, pp. 1083-96.
8 Chan, J.M., M.J. Stampfer, E.B. Ribb, et al., “Obesity, fat distribution and weight gain as risk factors for clinical diabetes in man”, Diabetes Care 17, 1994, pp. 961-9.
Colditz, G.A., W.C. Willett, A. Rotnitzky, J.E. Manson, “Weight gain as a risk factor for clinical diabetes mellitus in women”, Ann Intern Med 122, 1995, pp. 481-6.
Hu, F.B., J.E. Manson, M.J. Stampfer, et al., “Diet, lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitus in women”, N Engl J Med 345, 2001, pp. 730-37.
Must, A., J. Spandano, E.H. Coakley, et al., “The disease burden associated with overweight and obesity”, JAMA 282, 1999, pp. 153-9.
9 Rivera Dommarco, J.A., A. Velasco Bernal, M. Hernández Ávila, C.A. Aguilar Salinas, F. Badillo Ortega y C. Murayama Rendón, Obesidad en México. Recomendaciones para una política de Estado, primera edición, UNAM, 2012.
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